經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目邊坡支護(hù)工程存在未委托勘察單位勘察、超資質(zhì)設(shè)計(jì)、未進(jìn)行施工圖審查、設(shè)計(jì)深度不夠以及不按圖施工等問(wèn)題，該項(xiàng)目存在未批先建、不具備開(kāi)工安全生產(chǎn)條件、施工現(xiàn)場(chǎng)重大事故隱患安全管理失控等問(wèn)題。

案例二：2020年5月23日中午，廣東省龍川縣麻布崗鎮(zhèn)一在建工地頂層，發(fā)生一起腳手架坍塌，導(dǎo)致施工人員墜落的事故。經(jīng)搜救人員全力搜救，8人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1人輕微傷。

【事故原因分析】

經(jīng)調(diào)查，查明事故的直接原因是，涉事建筑建設(shè)單位遠(yuǎn)東公司未取得用地、規(guī)劃、報(bào)建、施工等合法手續(xù)，進(jìn)行違法違規(guī)建設(shè)，將涉事建筑發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的施工隊(duì)施工，施工過(guò)程中，在施工荷載作用下，致使本身處于不穩(wěn)固狀態(tài)下的模板支撐體系向外傾覆坍塌，引發(fā)傷亡事故。造成8人墜落遇難，1人墜落到腳手架上被反彈回第20層面受輕傷。

案例三：2021 年 7 月 12 日 15 時(shí) 31 分許，位于蘇州市吳江區(qū)松陵街道油車(chē)路 188 號(hào)的蘇州市四季開(kāi)源餐飲管理服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)四季開(kāi)源酒店）輔房（以下稱(chēng)事故建筑）發(fā)生坍塌事故，造成 17 人死亡、5 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 2615萬(wàn)元。

【事情經(jīng)過(guò)】

2021 年 7 月 6 日，四季開(kāi)源酒店在未辦理施工許可的情況下，由蘇州出彩裝飾建筑工程公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)出彩建筑公司）在事故建筑一樓現(xiàn)場(chǎng)組織墻體拆除施工。7 月 8 日，完成一樓走廊南北兩側(cè)房間各 5 垛橫墻拆除。7 月 9 日，開(kāi)始拆除一樓走廊兩側(cè)縱墻。7 月 12 日，事故建筑一樓過(guò)道北側(cè)內(nèi)縱向磚墻拆除后，在由西向東拆除過(guò)道南側(cè)內(nèi)縱向磚墻約完成 1/3 時(shí)，15 時(shí)31 分38 秒事故建筑中部偏西區(qū)域開(kāi)始下沉（見(jiàn)圖 1、圖 2），至 15 時(shí) 31 分 46 秒完全坍塌，持續(xù)時(shí)間 8 秒鐘。事故發(fā)生時(shí)樓內(nèi)共有23 人被困，經(jīng)過(guò) 41 小時(shí)全力救援，搜救出23 名被困人員，其中 17 人遇難，5 人受傷，1 人未受傷。

在無(wú)任何加固及安全措施情況下，盲目拆除了底層六開(kāi)間的全部承重橫墻和絕大部分內(nèi)縱墻，致使上部結(jié)構(gòu)傳力路徑中斷，二層樓面圈梁不足以承受上部二、三層墻體及二層樓面?zhèn)鱽?lái)的荷載，導(dǎo)致該輔房自下而上連續(xù)坍塌。根據(jù)當(dāng)?shù)靥峁┑臍庀?、地震等資料，逐一排除了氣象、地震等可能導(dǎo)致坍塌的因素。

【間接原因】

1、建設(shè)單位：將事故建筑一樓裝飾裝修工程設(shè)計(jì)和施工業(yè)務(wù)發(fā)包給無(wú)相應(yīng)資質(zhì)的出彩建筑公司，施工圖設(shè)計(jì)文件未送審查，在未辦理施工許可證的情況下擅自組織開(kāi)工，改變經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所建筑的主體和承重結(jié)構(gòu)。

2、施工單位：在未依法取得相應(yīng)資質(zhì)的情況下承攬了事故建筑裝修改造項(xiàng)目，并將其承攬的裝飾裝修設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)和拆除業(yè)務(wù)分包給不具有相應(yīng)資質(zhì)（資格）的個(gè)人，未建立質(zhì)量責(zé)任制，未確定項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人和施工管理負(fù)責(zé)人，未編制墻體拆除工程的安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案，無(wú)相應(yīng)的審核手續(xù)，未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面安全交底并進(jìn)行簽字確認(rèn)，在事故建筑一樓裝飾裝修工程無(wú)施工許可證的情況下組織墻體拆除施工。

3、設(shè)計(jì)人員：未取得設(shè)計(jì)師執(zhí)業(yè)資格，未受聘于任何設(shè)計(jì)單位，在沒(méi)有真實(shí)了解輔房結(jié)構(gòu)形式的情況下，提供了錯(cuò)誤的拆墻圖紙，并錯(cuò)誤地指導(dǎo)了承重墻的拆除作業(yè)。

發(fā)生坍塌事故的原因一般有以下幾種：

1．未按專(zhuān)項(xiàng)施工方案進(jìn)行施工；

2．將工程發(fā)包給不具備資質(zhì)的人員或單位進(jìn)行施工；

3．現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，對(duì)隱患未能及時(shí)檢查并整改。

1、方案先行：根據(jù)設(shè)計(jì)與規(guī)范要求，認(rèn)真編制施工組織設(shè)計(jì)和專(zhuān)項(xiàng)施工技術(shù)方案、應(yīng)急預(yù)案，做好特定施工項(xiàng)目專(zhuān)家評(píng)審論證及技術(shù)安全交底工作。

2、及時(shí)驗(yàn)收：支護(hù)、腳手架等搭設(shè)完成及時(shí)組織各部門(mén)按照方案及規(guī)范要求進(jìn)行驗(yàn)收，確保驗(yàn)收合格后才能投入使用。

3、邊坡控制：基坑、土石方挖土?xí)r土壁按規(guī)定留設(shè)邊坡，嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)坡度進(jìn)行放坡開(kāi)挖，進(jìn)行有效支護(hù)和排水，并設(shè)置專(zhuān)人對(duì)邊坡穩(wěn)定性進(jìn)行檢測(cè)。基坑應(yīng)基坑頂邊緣1m范圍內(nèi)禁止堆放材料。

4、加強(qiáng)教育：加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育，提高隊(duì)伍素質(zhì)，強(qiáng)化安全意識(shí)。

5、落實(shí)檢查：定期開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)查出的隱患及時(shí)進(jìn)行整改，確保現(xiàn)場(chǎng)施工無(wú)隱患。

火災(zāi)發(fā)生時(shí)，起火宿舍處于無(wú)人狀態(tài)，在遺留火種引燃周邊可燃物后，無(wú)人組織撲救阻止火勢(shì)蔓延；

火災(zāi)發(fā)生在凌晨，起火建筑內(nèi)的員工處于睡眠狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)遲；在發(fā)現(xiàn)火情后未第一時(shí)間報(bào)警，延誤了火災(zāi)撲救的最佳時(shí)機(jī)；

起火宿舍存在棉被、木床、泡沫床板等諸多可燃物，導(dǎo)致火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大。

【間接原因】

施工總承包單位安全主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理工作混亂；

起火建筑的內(nèi)走道及疏散樓梯寬度不符合消防安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，所有窗戶(hù)設(shè)置防盜柵欄，導(dǎo)致人員逃生困難；

項(xiàng)目員工宿舍活動(dòng)板房搭設(shè)工作未按規(guī)定編制施工方案;

未按規(guī)定開(kāi)展安全教育；

未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育的時(shí)間、內(nèi)容和考核結(jié)果等情況;

活動(dòng)板房驗(yàn)收工作弄虛作假。

案例二：4月18日12時(shí)57分，豐臺(tái)區(qū)消防救援支隊(duì)接警，北京長(zhǎng)峰醫(yī)院住院部東樓發(fā)生火情。接警后，消防、公安、衛(wèi)健、應(yīng)急等部門(mén)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。13時(shí)33分，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。15時(shí)30分，現(xiàn)場(chǎng)救援工作結(jié)束，共疏散轉(zhuǎn)移患者71人。截至現(xiàn)在經(jīng)轉(zhuǎn)院救治無(wú)效，29人不幸死亡。

【事故原因分析】

經(jīng)初步調(diào)查，事故系醫(yī)院住院部?jī)?nèi)部改造施工作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的火花引燃現(xiàn)場(chǎng)可燃涂料的揮發(fā)物所致，這說(shuō)明，在醫(yī)院進(jìn)行改造施工時(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格遵守消防安全規(guī)范和操作規(guī)程，沒(méi)有做好現(xiàn)場(chǎng)防火措施和監(jiān)督檢查，沒(méi)有及時(shí)清理可燃物品和危險(xiǎn)品，沒(méi)有做好與消防部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)和報(bào)備。這些都是導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生和擴(kuò)大的重要原因。

此次火災(zāi)發(fā)生在住院部東樓的四層至六層之間。據(jù)目擊者稱(chēng)，在火災(zāi)發(fā)生時(shí)，有被困者爬到空調(diào)外機(jī)上求救，并有人從窗戶(hù)跳下。由于火勢(shì)迅速蔓延，并伴有濃煙和爆炸聲，消防隊(duì)員在救援過(guò)程中遭遇了極大困難。據(jù)悉，在29名遇難患者中，有多名是無(wú)法自理的失能老人。

此外，從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的視頻和圖片可以看出，火災(zāi)發(fā)生后，醫(yī)院內(nèi)部的消防設(shè)施和器材并沒(méi)有及時(shí)啟動(dòng)或有效使用，如自動(dòng)噴淋系統(tǒng)、消防水帶、滅火器等。有些被困者只能爬到空調(diào)外機(jī)上求生。這說(shuō)明，在平時(shí)的消防安全教育和培訓(xùn)中，沒(méi)有做好醫(yī)護(hù)人員和患者的消防知識(shí)普及和逃生演練，沒(méi)有增強(qiáng)他們的消防意識(shí)和自救能力。同時(shí)，在平時(shí)的消防安全檢查中，沒(méi)有做好醫(yī)院內(nèi)部的消防設(shè)施和器材的維護(hù)保養(yǎng)和定期檢測(cè)，沒(méi)有確保其正常有效運(yùn)行。

案例三：2022年11月21日16時(shí)許，河南省安陽(yáng)市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司廠(chǎng)房發(fā)生火災(zāi)，事故造成38人死亡、2人受傷。

【事故原因分析】

經(jīng)初步判定，這起事故是因?yàn)槠髽I(yè)人員違規(guī)操作，電焊引發(fā)火災(zāi)。由于廠(chǎng)房?jī)?nèi)存有大量棉絮及布料，電焊引發(fā)的火災(zāi)迅速蔓延，大火一度燃燒得非常猛烈，整個(gè)廠(chǎng)房都被濃煙烈火籠罩濃煙導(dǎo)致二樓部分工人窒息，來(lái)不及逃生后遇難。

發(fā)生火災(zāi)事故的原因一般有以下幾種：

1．違規(guī)動(dòng)火，動(dòng)火作業(yè)未經(jīng)嚴(yán)格的審批審查，作業(yè)區(qū)域未設(shè)置及時(shí)有效的滅火措施。

2．消防設(shè)施過(guò)期或失效，發(fā)生火災(zāi)時(shí)未能及時(shí)撲滅火情。

3．現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，對(duì)消防隱患未能及時(shí)檢查并整改。

4、人員消防安全意識(shí)淡薄，火災(zāi)逃生技能匱乏，導(dǎo)致不必要的傷亡。

1、嚴(yán)格落實(shí)動(dòng)火作業(yè)審批，核查動(dòng)火人、監(jiān)護(hù)人、作業(yè)場(chǎng)所各項(xiàng)安全措施等驗(yàn)收合格后方可進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。

2、定期加強(qiáng)對(duì)消防設(shè)施的檢查，對(duì)過(guò)期、失效或缺失的消防設(shè)施及時(shí)進(jìn)行更換，確保消防設(shè)施可靠有效。

3、加強(qiáng)教育，定期開(kāi)展消防演練，要針對(duì)實(shí)際情況開(kāi)展具有實(shí)用意義的演練，切實(shí)提高人員的消防安全意識(shí)和技能。